SEGURO DE AUTOMÓVIL   NOMBRE Y APELLIDOS: TELÉFONO E-MAIL MARCA AUTOMÓVIL MODELO CLASE TURISMO FURGONETA DEPORTIVO CAMIONETA COMBUSTIBLE DIESEL GASOLINA HÍBRIDO-DIESEL HÍBRIDO-GASOLINA VERSIÓN POTENCIA-CILINDRADA VEHÍCULO NUEVO SI NO 1ª MATRICULACIÓN FECHA DE COMPRA KM ANUALES KM ACTUALES PERNOCTA EN GARAJE GARAJE LABORAL GARANTÍAS CONTRATADAS TOTAL VALOR ACCESORIOS FIJOS NO DE SERIE HOMOLOGADOS € POBLACIÓN CÓDIGO POSTAL NIF TOMADOR ¿TOMADOR=CONDUCTOR? SI NO ¿TOMADOR=PROPIETARIO? SI NO NIF 2ºCONDUCTOR CONDUCTOR PRINCIPAL   FECHA NACIMIENTO FECHA DE CARNÉ SEXO HOMBRE MUJER PROPIETARIO DEL VEHÍCULO ESTADO CIVIL SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A PAREJA DE HECHO VIUDO/A PROFESIÓN CONDUCTOR AUTORIZADO   FECHA NACIMIENTO FECHA DE CARNÉ SEXO HOMBRE MUJER ESTADO CIVIL SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A PAREJA DE HECHO VIUDO/A ANTECEDENTES   NIF/CIF/NIE TOMADOR ¿ASEGURADO PREEVIAMENTE EN OTRA COMPAÑÍA? SI NO COMPAÑIA ORIGEN POLIZA ORIGEN (5 ÚLTIMAS CIFRAS)